作者：张际青       首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科

　　很多男性在就诊时常对大夫说，“我最近晨勃减少了，不如以前硬了，质量也下降了，我有阳痿”。这些患者常来院前上网查询并认“对号入座”地把自己诊断为勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)，背上了沉重的精神包袱，甚至影响进一步的与异性交往。

　　ED是男性的一种常见现象，阴茎持续不能达到和维持足够的勃起硬度以获得满意的性生活[1]。中医称之为“阳痿”。目前临床主要采用，选择性5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase type 5,PDE5)抑制剂如西地那非(金戈)、伐地那非等。目前临床主要采用口服药物西地那非(如金戈)来治疗。

　　ED不仅影响患者，也影响性伴侣的生活质量。许多原因是ED的危险因素，ED也是多种疾病的先兆，如冠状动脉和周围血管病变时可能首先表现为ED。所以ED也是心脑血管疾病等的一个预示信号[1]。

　　晨勃(morning penile erection)是指在清晨4-7点出现的无意识勃起。通常认为，晨勃和雄激素脉冲方式分泌特点有关：正常男性睾酮的分泌量为4-8 mg/d，早上雄激素分泌达到最高峰，傍晚时分最低[1]。年轻时晨勃次数多，随着年龄的增加而逐渐减少。与晨勃相对应，还有夜勃(noctural penile erection，NPE),NPE是一种没有性刺激的自然现象[2]。正常男性每晚勃起的频率为3～6次，平均每次勃起维持时间是10～15分钟，勃起周径>2～3 cm[1]。随着年龄的增加，勃起的硬度和时间逐步降低，但是频率不会改变[3]。夜间勃起在日常中常不被感受到。事实上，晨勃是NPE的最后勃起，男性早晨清醒时偶尔会发现勃起[2]。尤其早晨被尿液憋醒时，容易发现。

　　晨勃的出现和多种因素有关，如年龄、糖尿病、严重抑郁等。另外，有ED的患者经过西地那非(sildenafil)或他达拉非(tadalafil)治疗后，81%(西地那非68%，他达拉非99%)在性功能改善的同时晨勃也改善和恢复，自信心也相应明显增强[2]。因此，晨勃在一定程度上可以反应男性的勃起功能。但是晨勃并不是评价勃起功能的标准。常见的误区一是自己每天均应有晨勃,晨勃越强、性功能越强;二是晨勃不好就是性能力不好[2，4]。事实上，除了上面提到的年龄因素外，对于年轻人，疲劳和不良的生活习惯有关。工作压力大，精神紧张，加之加班、熬夜等，这些均会影响睡眠，进而会影响内分泌功能和晨勃。另外，过于疲劳时，晨勃减少、减弱也是不能被及时发现的一个因素。经常抽烟、酗酒、服用药物如精神类药物、合并其它疾病等也是常见影响晨勃的因素。当出现晨勃减少或消失时，应当自我审查一下，是否自己有导致晨勃减少的原因?如熬夜，第二天睡眠到很晚，可能醒来时已经错过了晨勃。另外值得注意的是，晨勃和性能力并不是绝对的关系，如晨勃较弱并不代表性生活时不能勃起和不能完成性生活，因为许多有晨勃正常的人性生活时仍然会出现ED。ED的病因分为器质性和心理性两大类，NPE可以用仪器记录以用来鉴别心理性ED和器质性ED[1，5]。

　　出现阴茎勃起不佳、晨勃减少时，应该持有科学的态度，接受正确治疗。目前选择性5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase type 5,PDE5)抑制剂如西地那非(金戈)、他达拉非、伐地那非是治疗ED的一线治疗药物 [1]。通过选择性抑制PDE5，阻断性刺激后释放的一氧化氮诱导生成的cGMP降解，松弛动脉血管平滑肌，从而增强阴茎勃起功能。他达拉非和西地那非(金戈)的终末半衰期分为为17.5和3.5小时。根据药物代谢动力学，用药后他达拉的反应时间可长达36小时，而西地那非在用药4-5小时后对性刺激仍能产生、增强勃起[5,6]。西地那非的治疗成功率为84%，30min-120min内快速起效，最长作用时间可达12小时;他达拉非治疗成功率为75%，约30min内起效，平均到最大药物浓度的时间为120min[5]。两者在疗效、耐受性和满意度方面相似，两药的大多数不良反应均是轻到中度和短暂的[5，6]。对有不同要求的患者，可以根据药物代谢动力学特点进一步提供个体化用药建议。目前没有证据证实PDE5抑制剂具有患者常担心的药物成瘾、依赖和加重病情等不良作用。

　　参考文献：

　　1.李宏军,黄宇烽,主编.实用男科学[M],第二版,北京,科学技术出版社,2015.

　　2. Kim SC. Regaining of morning erection and sexual confidence in patients with erectile dysfunction.Asian J Androl,2006,8(6):703-8. doi: 10.1111/j.1745-7262.2006.00216.x.

　　3. Karacan I, Williams RL, Thornby JI, et al. Sleep related penile tumescence as a function of age. Am J Psychiatry, 1975,132: 932–7.

　　4.Gordon CM, Carey MP. Penile tumescence monitoring during morning naps to assess male erectile functioning: an initial study of healthy men of varied ages. Arch Sex Behav，1995，24: 291–307.

　　5.von Büren M, Rodler S, Wiesenhutter I, et al. Digital Real-world Data Suggest Patient Preference for Tadalafil over Sildenafil in Patients with Erectile Dysfunction. Eur Urol Focus (2021), https://doi.org/10.1016/j.euf.2021.04.0196.

　　6.Carson CC, Rajfer J, Eardley I, et al. The efficacy and safety of tadalafil: an update. BJU

　　Int, 2004,93:1276–81.